بیمه درمان تکمیلی تنها بیمه درمان قابل ارائه از سوی شرکت‌های بیمه نیست، بلکه بیمه درمان تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی، بیمه درمان نیروهای مسلح و … نیز از جمله بیمه‌های درمان پایه به شمار می‌روند که برای بعضی از شرکت‌های بیمه داشتن این بیمه‌های پایه برای خرید بیمه تکمیلی الزامی است. یعنی متقاضی بیمه تکمیلی باید یکی از بیمه‌های پایه را داشته باشد تا بتواند برای خرید بیمه درمان تکمیلی خود اقدام کند.

بیمه درمان تکمیلی گروهی

بیمه تکمیلی گروهی را سازمان‌ها، شرکت‌ها، ادارات یا کارگاه‌ها برای کارمندان خود تهیه می‌کنند. برای انجام این کار، اعضای آن سازمان باید تحت پوشش بیمه پایه (به عنوان مثال بیمه تامین اجتماعی9 از طرف همان سازمان باشند و شماره کارگاهی یا سازمانی درج شده در دفترچه بیمه آن‌ها یکی باشد. در واقع مشخصات اعضا باید در لیست بیمه کارکنان بیمه گذار درج شده باشد. سن افراد تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی گروهی می‌تواند از ابتدای تولد تا ۶۰ سال باشد. افراد با سن بالاتر نیز می‌‌توانند از بیمه تکمیلی گروهی بهره‌مند شوند ولی سنین ۶۰ تا ۷۰ سال، ۵۰٪ افزایش حق بیمه خواهند داشت و افراد بالای ۷۰ سال نیز با ۱۰۰٪ افزایش حق بیمه تحت پوشش قرار می‌گیرند.

بیمه درمان تکمیلی خانواده

بیمه تکمیلی خانواده یکی از انواع بیمه‌های درمان است که در آن تمامی اعضای خانواده می‌توانند بدون اینکه بیمه پابه آنها  از یک‌جا رد شود و با پرداخت حق بیمه به‌صورت جداگانه از خدمات بیمه درمان تکمیلی بهره‌مند شوند. در بیمه تکمیلی خانواده تعداد افراد متقاضی مهم نیست. در بیمه تکمیلی انفرادی پوشش‌ها به‌صورت کامل در اختیار فرد متقاضی قرار می‌گیرد.

پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی

شرکت‌های بیمه مختلف، پوشش‌های متفاوتی ارائه می‌دهند. یک شرکت بیمه می‌تواند تمامی پوشش‌های بیمه تکمیلی را ارائه دهد اما شرکت دیگر، بخشی از پوشش‌ها را جزو پوشش‌های اصلی و بعضی دیگر را به عنوان پوشش‌های اضافی در اختیار متقاضیان قرار دهد که در این‌صورت افراد نیاز به پرداخت حق بیمه بیشتری هستند.

پوشش‌های قابل ارائه از سوی شرکت‌های مختلف عبارت است از:

• هزینه‌ بستری در بیمارستان، آنژیوگرافی قلب، رادیوتراپی، شیمی درمانی، مراکز جراحی محدود، Day Care و انواع سنگ شکن در بیمارستان
• جراحی‌های مهم به‌جز جراحی ستون فقرات
• هزینه زایمان
• هزینه‌های پاراکلینیکی
• هزینه مربوط به عمل‌های سرپایی
• هزینه عیوب انکساری چشم
• هزینه خدمات آزمایشگاهی
• هزینه ویزیت، دارو و خدماتی که نیاز به بستری شدن نیست
• هزینه آمبولانس
• دندانپزشکی (به جز خدمات زیبایی دندان)
• هزینه درمان نازایی و ناباروری، میکرو اینجکشن، IUI،GIFT،ZIFT و …
• هزینه خرید عینک و سمعک
• ارائه پوشش بلایای طبیعی
• هزینه مربوط به تست‌های غربالگری

هزینه‌های پاراکلینیکی در بیمه درمان تکمیلی

هزینه‌های پاراکلینیکی عموما در قالب دو گروه ارائه می‌شود:

پاراکلینیکی نوع اول: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، دانسیتومتری، انواع آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی، سونوگرافی، ام آر آی، استرس اکو

پاراکلینیکی نوع دوم: نوار عضله، نوار مغز، شنوایی‌سنجی، آنژیوگرافی چشم، بینایی‌سنجی، تست تنفسی، تست ورزش، نوار مثانه، مانیتورینگ قلب

حق بیمه درمان تکمیلی

چند عامل مهم در تعیین هزینه بیمه تکمیلی تاثیرگذار است:

شرایط سنی بیمه گذار: عموما در بیمه تکمیلی گروهی و در سازمان‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، افراد بالاتر از ۶۰ سال حق بیمه بیشتری پرداخت می‌کنند. همچنین بازه سنی در بیمه تکمیلی انفرادی از بدو تولد تا ۶۰ سال است.

سقف تعهداتی که هر طرح ارائه می‌دهد: هرچه میزان پوشش‌ها بالاتر باشد، حق بیمه هم بیشتر خواهد بود.

تعداد بیمه گذاران در بیمه تکمیلی گروهی: هرچه تعداد افراد بیشتر باشد، حق بیمه کمتری پرداخت خواهند کرد.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی

به‌صورت کلی برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی، اصل نسخه پزشک و اصل فاکتور هزینه‌های انجام شده به همراه مهر پزشک و مهر مرکز درمانی موردنیاز است. در حالت کلی اگر بیمه گذار به مراکز درمانی یا آزمایشگاه‌های طرف قرارداد با بیمه تکمیلی خود مراجعه کند، عموما بیمه گذار تنها فرانشیز را از کل هزینه درمان پرداخت خواهد کرد اما اگر مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه تکمیلی وی نباشند، برای گرفتن خسارت باید مدارک موردنیاز را برای شرکت بیمه ارسال کرده و طی مدت زمان کوتاهی هزینه با کسر فرانشیز برای بیمه گذار پرداخت می‌شود.

فرانشیز بیمه درمان تکمیلی

فرانشیز درصدی از هزینه‌های درمانی است که بیمه گذار باید پرداخت کند و هرچقدر این درصد بیشتر باشد بدیهی است که سهم بیمه‌ گذار از هزینه‌ها بیشتر و حق بیمه پرداختی کمتر می‌شود. اگر از بیمه‌گر اول (بیمه پایه) مانند تأمین اجتماعی و یا خدمات درمانی استفاده کنید، فرانشیزی از شما کم نمی‌شود. اما اگر بیمه‌گر اول ندارید برای گروه‌های زیر ۱۰۰۰ نفر ۴۰٪ و برای گروهای بالای ۱۰۰۰ نفر ۳۰٪ فرانشیز کم می‌شود. البته این مقدار می‌تواند با توجه به شرایط قرارداد تغییر کند.

دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی

مدت یا دوره انتظار آن مدت زمانی است که شرکت بیمه نسبت به جبران خسارت تعهدی ندارد. این دوره از زمان شروع قرارداد آغاز می‌شود و تا مدت مشخص شده هیچگونه پوششی به بیمه گذار تعلق نمی‌گیرد. بنابراین کسانی که می‌خواهند در یک مدت زمان مشخص از بیمه تکمیلی خود استفاده کنند حتما چند ماه پیش از آن برای خرید بیمه نامه خود اقدام کنند. دوره انتظار پوشش خدمات پاراکلینیکی بیمه‌های تکمیلی انفرادی و گروهی عموما سه ماه است و دوره انتظار پوشش زایمان ۹ ماه که با افزایش تعداد افراد گروه این دوره می‌تواند کاهش یابد.

استثنائات بیمه درمان تکمیلی

مواردی که جزو پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی قرار نمی‌گیرند، شامل موارد زیر هستند:

• سقط جنین بدون تشخیص پزشک معالج
• خودکشی
• ترک اعتیاد
• خسارت‌های ناشی از جنگ، شورش، آشوب ، اعتصاب و …
• هزینه‌های مربوط به اتاق خصوصی در مراکز درمانی
• هزینه مربوط به عمل‌های زیبایی
• هزینه زایمان برای فرزند چهارم یا بیشتر

البته لازم به ذکر است در بعضی از شرکت‌های بیمه در صورت پرداخت حق بیمه بیشتر ممکن است این موارد در زمره پوشش‌های بیمه نامه قرار گیرند.