به‌طور کلی تعهدات بیمه تامین اجتماعی به بیمه شدگان به دو نوع کوتاه‌مدت و بلندمدت تقسیم میشود.
از تعهدات کوتاه مدت بیمه تامین اجتماعی می توان به مواردی همچون، حمایت‌های درمانی در موارد بیماری، بارداری و حوادث، غرامت دستمزد ایام بیماری، غرامت دستمزد ایام بارداری، هزینه سفر و اقامت بیمار و همراه، پروتز و اورتز(تأمین هزینه وسایل کمک پزشکی)، غرامت نقص عضو مقطوع، کمک هزینه ازدواج، هزینه کفن و دفن، مقرری بیمه بیکاری، اشاره نمود.
تعهدات بلندمدت بیمه تامین اجتماعی هم به مواردی همچون، مستمری بازنشستگی، مستمری از کارافتادگی کلی، مستمری از کارافتادگی جزیی، مستمری بازماندگان، مزایای نقدی، غیرنقدی و عیدی مستمری بگیران (کمک عائله‌مندی، کمک هزینه اولاد، عیدی)، میباشد.
در سلسله موضوعات خدمات تامین اجتماعی به توضیح و تقسیر هر یک از خدمات بصورت جداگانه خواهیم پرداخت. در این مقاله با بررسی موضوع خدمات درمانی همراه ما باشید.
حمایت های درمانی سازمان تامین اجتماعی
یکی ازحمایت هایی که قانون تامین اجتماعی برای بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی در نظرگرفته است خدمات درمانی می باشد.این قانون چنین مقررداشته که بیمه شده وخانواده آنها درصورت مصدوم شدن بر اثرحوادث یا ابتلا به بیماری بتوانند ازخدمات پزشکی استفاده نمایند.
مشمولان تحت حمایت های درمانی سازمان تامین اجتماعی
بیمه شده اصلی ،فردی است که حق بیمه پرداخت می کند. بدین سان تحت حمایت های سازمان تامین اجتماعی قرار می گیرد. از جمله این حمایت ها می توان به حمایت های درمانی اشاره کرد. یکی از حمایت های مهم و اساسی سازمان تامین اجتماعی همین مورد است. قانون گذار این مورد را برای بیمه شدگان تامین اجتماعی درنظر گرفته،تا درصورت بروز مشکلات درمانی بتوانند جهت رفع آن اقدام نمایند. اما باید درنظر داشت شرط اصلی استحقاق درمانی و استفاده از خدمات درمانی مذکور برقراری و تداوم بیمه پردازی یا براساس پرداخت حق بیمه ماهانه (تمامی بیمه شدگان) و یا انجام بازرسی (درخصوص بیمه شدگان اجباری) می باشد.
تعهدات درمانی که سازمان تامین اجتماعی در نظر گرفته است، ارائه خدماتی همچون:
کلینیکی
بیمارستانی
معاینات طبی
معالجات مربوط به دوران بارداری
زایمان
خدمات تشخیصی و دارویی
و ارائه خدمات توان بخشی برای بیمه شدگان آسیب دیده میباشد.
ذکر این نکته نیز ضروری است. قانونگذار به جز بیمه شده اصلی، افراد دیگری را هم تحت شمول حمایت های درمانی سازمان تامین اجتماعی قرارداده است. این افراد به تبع بیمه شده اصلی از مزایای درمانی بهره مند می گردند. قانون گذار این موضوع را در ماده ۵۸ قانون تامین اجتماعی پیش بینی کرده است. البته این ماده با توجه به ماده واحده و آئین نامه ها با تغییراتی مواجه شده است.
مشمولین استفاده از خدمات درمانی
بیمه‌شده اصلی: فردی که به‌صورت مستقیم تحت پوشش قوانین تامین اجتماعی است و با پرداخت مبلغی با نام «حق بیمه»، از این مزایای اعطایی استفاده می‌کند
خانواده بیمه شده: فرد یا افرادی که به تبع فرد اصلی بیمه‌شده، از مزایای سازمان تامین اجتماعی بهره می‌برند که عبارتند از:
همسر بیمه شده: با وجود مطلق به کار رفتن واژه همسر درماده ۵۸ قانون تامین اجتماعی اما منظور قانون گذار همسر زن میباشد. چرا که در بند دوم ماده 58 ازهمسر مرد صحبت شده است و شرایط تحت حمایت قرارگرفتن او را به واسطه همسرخود بررسی کرده است.
شوهر بیمه شده: شوهر فرد بیمه شده نمی تواند از حق بیمه همسر خود استفاده کند.اما طبق شرایطی این حق به او داده میشود.
الف) درصورتیکه سن او بالای ۶۰ سال باشد و قادر به تامین مخارج خانواده نباشد
ب) چنانچه مرد طبق نظر کمیسیون پزشکی از کار افتاده باشد.
فرزندان بیمه شده: فرزندان بیمه شده می توانند به تبع پدر خود از خدمات درمانی بیمه او استفاده نمایند. اما ما بین فرزندان دختر و پسر تفاوت وجود دارد. قانون گذار چنین مقررکرده است که:
الف) فرزندان ذکور تا سن 19 سال تمام می توانند ازحق بیمه پدر که خدمات درمانی هم جزء آن است استفاده کنند. برای فرزندان ذکور بالاتر از 19 سال تمام درصورت اشتغال به تحصیل در دانشگاه و ارائه گواهی تحصیلی تنها مادامی که مشغول به تحصیل باشند این امکان فراهم است. البته قانون برای فرزندان ذکور که دارای گواهی از کارافتادگی باشند تمایز قایل شده و این افراد بصورت مادام العمر تحت حمایت می باشند.
ب) فرزندان اناث بدون درنظر گرفتن شرایط سنی و تا زمانی که مجرد و فاقد شغل باشند می توانند از این حمایت ها برخوردارشوند.
باید توجه داشت علاوه بر این شرایط اشتغال فرزندان (ذکور و اناث) در کارگاه هایی با ماهیت بیمه اجباری و ایجاد رابطه بیمه پردازی سبب قطع این حمایت ها می گردد.
پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده: پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده هم مجاز به استفاده از حق بیمه فرزند خود هستند. البته در صورتیکه:
الف) پدر بالای ۶۰ سال و مادر بالای ۵۵ سال سن داشته باشد.
ب) مستمری بگیر تامین اجتماعی نباشند .
ج) معاش آن ها توسط بیمه شده پرداخت شده و منبع درآمدی مکفی نداشته باشند.
لازم به ذکر است که ۹درصد ازحق بیمه 30درصدی کارگران و شاغلین درکارگاه های مشمول قانون، بابت خدمات درمانی اخذ می شود. به فرد بیمه شده اصلی و افراد تحت تکفل او دفترچه بیمه تامین اجتماعی اعطا می شود. افراد با دارا بودن دفترچه، به مراکز درمانی تامین اجتماعی مراجعه می نمایند وخدمات درمانی مورد نیاز خود را ازاین مراکزتقاضا مینمایند. ذکر این نکته حائز اهمیت است که، واحد اجرای سازمان تامین اجتماعی باید صالح بودن افراد تحت تکفل را تائید کند. پس از تایید افراد مزبور به عنوان عائله، این افراد تحت تکفل بیمه شده قرار می گیرند و چنانچه بیمه شده فوت کند، هرکدام از افراد مذکور از مستمری متوفی نیز بهره مند می شوند.
فرزند خوانده ها : کودک یا نوجوان تحت سرپرستی، همانند افراد تحت تکفل سرپرست منحصر یا سرپرستان محسوب می شوند و از زمان صدور قرار سرپرستی آزمایشی یا حکم سرپرستی دائم از سوی دادگاه صالح، خواهد توانست در چارچوب قوانین تامین اجتماعی، از تمام مزایای مقرر برای افراد تبعی بهره مند شود.
نوادگان اناث : نوادگان اناث متوفی مشروط بر اینکه اولاً فاقد شغل و شوهر بوده و ثانیاً احراز شود در زمان حیات تحت کفالت اجداد خود بوده‌اند، جزو بازماندگان واجد شرایط خواهند بود که این امر با بررسی وضعیت سرپرستی نواده توسط اجداد حاصل می شود.