وظیفه و کارکرد بیمه، جبران خسارت در صورت وقوع حادثه و پذیرش ریسک بیمه‌گزار است. شاید بتوان مهم‌ترین بیمه‌ها را بیمه‌هایی دانست که به سلامتی و بیماری‌ها مرتبط هستند. خرید بیمه تکمیلی، یکی‌از مهم‌ترین قدم‌های سرمایه‌گذاری آینده‌نگرایانه برای حفظ سلامتی فردی‌ است. هرچند انتخاب بهترین بیمه درمان تکمیلی منطبق بر شرایط مالی و جسمانی فردی از میان انواع بیمه‌ها و شرکت‌های بیمه ارائه دهنده، ممکن است کمی چالش برانگیز باشد. اما این یک سمت ماجراست و طرف دیگر این است که بدانیم شرایط استفاده از این بیمه چگونه است. یعنی زمانی که دچار بیماری شدیم یا بخواهیم از خدمات درمانی بیمه خود استفاده کنیم باید چه کاری انجام دهیم.

نحوه دریافت خسارت درمانی

ممکن است بیمه تکمیلی داشته باشید اما ندانید که چطور باید از خدمات درمانی استفاده کنید. شرکت‌های بیمه موظف هستند  شما را برای دریافت هر چه بهتر خدمات درمانی آگاه کنند. بیمه‌شدگان برای استفاده از خدمات درمانی طرف قرارداد یا مراکز غیر طرف قرارداد در کشور آزاد هستند و به دو روش زیر در صورت لوزم استفاده از خدمات بیمه ایی خسارت‌های درمانی خود را دریافت کنند:

1- دریافت معرفی‌نامه و مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه

در این روش شما قبل از استفاده از خدمات درمانی موردنظر باید به نمایندگی بیمه خود مراجعه کنید. با ارائه گواهی پزشک مبنی بر الزام استفاده از خدمات پزشکی، از بیمه معرفی‌نامه دریافت کنید. با استفاده از این معرفی‌نامه می‌توانید به یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه خود مراجعه کنید و از خدمات موردنیاز استفاده کنید. توجه داشته باشید که این خدمات تا سقف تعهد بیمه شما و با کسر فرانشیز قابل استفاده است.

2- دریافت هزینه از مراکز پرداخت خسارت بیمه

در روش دوم شما می‌توانید به هر مرکز خدمات درمانی که می‌خواهید مراجعه کنید و خدمات مورد نظر خود را دریافت کنید. پس از آن گواهی پزشک، فاکتور هزینه‌های پرداخت شده و سایر مدارک لازم را به مرکز پرداخت خسارت بیمه برده و هزینه انجام شده را از بیمه دریافت می‌کنید. توجه داشته باشید که در این حالت مدت زمان محدودی فرصت دارید تا خسارت وارد شده را از بیمه دریافت کنید.

دوره انتظار

یکی از اصطلاحاتی که در بیمه درمان تکمیلی قطعاً با آن روبرو می‌شوید مدت انتظار است. مدت انتظار مدت زمانی است که در آن بیمه‌گر نسبت به جبران خسارت بیمه‌گزار تعهدی ندارد. این مدت زمان از آغاز قرارداد شروع می‌شود. برای مثال اگر دوره انتظار یک بیمه تکمیلی 5 ماه باشد یعنی از شروع قرارداد بیمه به مدت 5 ماه بیمه‌گر پوششی به بیمه‌گزار ارائه نمی‌دهد و بعد از آن، خدمات بیمه قابل استفاده است. برای مثال افرادی که می‌خواهند از بیمه درمان تکمیلی خود موقع زایمان استفاده کنند باید قبل از بارداری اقدام به خرید این بیمه کنند؛ چرا که این بیمه برای پوشش زایمان غالباً دارای دوره انتظار 9 ماهه الی 1 ساله است.

شرایط خاص

شرکت های بیمه در برخی از موارد جهت ارائه خدمات محدودیت هایی قائل اند که قبل از شروع قرارداد بهتر است از انها مطلع باشید

الف) افراد دارای سابقه بیماری در استفاده از پوشش های بیمه درمان تکمیلی خانواده با محدودیت هایی روبه رو هستند و امکان استفاده از همه پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی خانواده برای آن ها وجود ندارد.

ب) هر عضو خانواده که تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی خانواده قرار می‌گیرد، باید حق بیمه جداگانه ای پرداخت نماید.

ج) بیمه تکمیلی درمان خانواده با توجه به این که زیرشاخه بیمه اشخاص است ، دارای شرط محدودیت سنی است که قبل از خرید حتما باید این مساله را با شرکت بیمه‌گر بررسی نمایید زیرا هر یک از شرکت‌های بیمه‌گر، محدودیت ها و شروط سنی خاصی برای این رشته بیمه‌نامه مدنظر قرار می دهند.

مدارک لازم برای دریافت هزینه‌های درمانی

مدارک لازم برای دریافت خسارت از بیمه درمان تکمیلی برای پوشش‌های مختلف متفاوت است. اما بصورت کلی برای دریافت خسارت، به اصل نسخه پزشک و اصل فاکتور هزینه‌های انجام شده توسط بیمه‌گزار نیاز است. تمام مدارک ارائه شده توسط بیمه‌گزار باید دارای مهر رسمی باشد. برای نسخ به مهر پزشک متخصص نیاز بوده و برای فاکتورهای مالی نیز به مهر مرکز درمانی ارائه دهنده خدمات نیاز است. علاوه بر این‌ها هر یک از پوشش‌ها نیز مدارک لازم را برای خود دارند که در معرفی‌نامه هر بیمه به هنگام خرید موجود است.

مدارک لازم برای دریافت هزینه‌های درمانی:

• صورتحساب هزینه‌های پرداخت‌شده در بیمارستان یا مراکز درمانی با مهر مربوطه.
• درج تاریخ رسمی و تفکیک مبلغ هزینه‌ها در صورتحساب.
• گواهی پزشک با مشخصات کامل بیمه‌شده.
• مشخصات مرکز درمانی با مهر و امضای معتبر.
• اصل و کپی شناسنامه بیمار معالجه شده و صفحه اول بیمه‌نامه وی.

فسخ بیمه‌نامه

بیمه‌گذار می‌‌تواند با ارائه درخواست کتبی به بیمه‌گر، فسخ بیمه‌نامه را تقاضا کند؛ در این‌ صورت از تاریخ تسلیم درخواست نام برده، و یا تاریخی که در درخواست مشخص شده است، بیمه‌نامه فسخ‌ شده تلقی می‌‌شود. در صورتی‌که بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به‌ وسیله نامه سفارشی به بیمه‌گذار اطلاع دهد، در‌این‌ صورت بیمه‌نامه یک‌ ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه‌گذار، فسخ‌ شده تلقی می‌‌شود. فسخ بیمه شده در موارد خاص رخ می هند که در زیر به اهم آنها اشاره می شود

• در صورتی كه فرد حق‌‌بیمه را به موقع نپردازد (در صورت پرداخت قسطی).
• در صورت تشدید خطر مگر آن‌ كه توافق خاصی بین طرفین صورت گرفته باشد.
• در صورتی که بیمه‌گذار سهوا یا عمدا از اظهار اطلاعات خودداری یا اظهارات خلاف واقع نماید و مطالب اعلام نشده یا خلاف واقع در ارزیابی خطر موثر باشد. اگر اظهارات خلاف واقع یا خودداری از اظهار اطلاعات از روی عمد نباشد، قرارداد بیمه باطل نمی‌شود در این صورت اگر بیمه‌گر قبل از وقوع حادثه از خلاف واقع بودن اظهارات مطلع شود، حق دارد یا اضافه حق‌‌بیمه را از بیمه‌گذار دریافت کند و قرارداد را با الحاقیه جدید ادامه دهد و یا قرارداد بیمه را فسخ كند؛ درصورتی كه مطالب اظهار نشده یا اظهار خلاف واقع بعد از وقوع حادثه معلوم شود بیمه‌گر متعهد به جبران خسارت به نسبت حق‌‌بیمه پرداختی است.
• در صورت فسخ قرارداد بیمه از‌ طرف بیمه‌گر، حق‌‌بیمه تا زمان فسخ به ‌صورت روز شمار محاسبه می‌شود.

در مواردی نیز فرد بیمه‌گذار می‌تواند بیمه‌نامه را فسخ کند، که شامل موارد زیر می‌باشد:

• در صورتی كه خطر موضوع بیمه كاهش یابد و شرکت بیمه حاضر به تخفیف در حق‌‌بیمه نشود.
• در صورتی كه فعالیت شرکت بیمه به هر دلیل متوقف شود.
• در صورت فسخ از ‌طرف بیمه‌گذار، حق‌‌بیمه تا زمان فسخ بر اساس حق‌‌بیمه هر ماه محاسبه می‌شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد)؛ بنابراین در صورتی‌ که تا زمان فسخ بیمه‌نامه، مجموع خسارت پرداختی و حق‌‌بیمه معوق نسبت به حق‌‌بیمه پرداختی، بیشتر از 70 ‌درصد باشد، بیمه‌گذار متعهد است مانده حق‌‌بیمه سالیانه را تا میزانی که نسبت پرداخت به 70‌ درصد برسد، به بیمه‌گر پرداخت کند.

وقتی صحبت از بیمه به میان می آید اولین مساله ایی که با آن مواجهه می شویم این است که بهترین بیمه کدام است. زمانی که شما جهت خرید یک محصول فیزیکی مشخص اقدام می کنید در خیلی از اوقات تصمیم گیری کار نسبتا ساده ایی خواهد بود، چرا که معیار ها و شاخص های مورد توجه مشخص، عینی و در دسترس هستند. در مورد خدماتی مانند بیمه نامه نیز چنین مساله ایی صدق می کند با این تفاوت که شاخص های مورد توجه چون از عینیت کمتری برخوردارند باید نسبت به آنها دانش بیشتری داشته تا بتوان در میان شرکت های ارائه دهنده بیمه بهترین خدمت و بهترین شرکت را انتخاب نمود. بیمه های تکمیلی درمانی را از جنبه های گوناگون می توان با یکدیگر مقایسه کرد. بررسی هر یک از ابعاد بیمه های درمانی براساس الویت و نیاز شما صورت گرفته و کمک می کند تا بیمه درمانی متناسب با شرایط خود را انتخاب نمایید و بهترین دست آورد را بدست آورید. در ادامه به توضیح مهترین شاخص های مربوطه خواهیم پرداخت.

قیمت و ارزان بودن

بهترین بیمه تکمیلی درمانی ارزان کدام است؟ این سوال یکی از رایج ترین سوالات در بین مراجعین بیمه تکمیلی می باشد. اما قبل از این که به معرفی بهترین بیمه درمان تکمیلی ارزان بپردازیم، باید يك سري سوالات جواب دهيد. ارزان نوبدن به چه معناست؟ چه قیمتی ارزان و چه قیمتی گران شناخته می شود؟ ارزان بودن قیمت بیمه تا چه حد برایتان اهمیت دارد؟ آیا کاهش قیمت بیمه به پایین اومدن سقف پوشش های شرکت بیمه می ارزد یا نه؟ قیمت اصلی و زیر بنایی تمامی بیمه ها خصوصا بیمه تکمیلی درمان در اساس نوع و میزان پوشش ها تعیین می شود. هرچه پوشش بیمه بیشتر باشد و خدمات متنوع تر را شامل شود قطعا از قیمت بالاتری برخوردار خواهد بود. مطمئناً در صورت انتخاب ‌بیمه درمان تکمیلی ارزان قیمت، هنگام مواجه شدن با بیماری بیمه مبلغ کمتری از هزینه‌های مربوط به درمان را پرداخت خواهد کرد و یا ممکن است بیمه در برخی زمینه ها اصلا ارائه خدمت نداشته باشد. پس در هنگام مقایسه قیمت بیمه نامه ابتدا باید بر اساس نیاز و نوع پوشش های مورد نظر و سپس مقایسه قیمت شرکت ها با پوشش ها و خدمات یکسان بررسی انجام گیرد. بهترین قیمت آن قیمتی خواهد بود که در ابتدای امر پوشش های مدنظر را داشته باشد.  پس بهترین بیمه درمان تکمیلی ارزان بیمه ای است که با توجه به نیاز شما انتخاب شود و شما تعیین کنید، پوشش ها و سقف تعهدات بیمه در چه حد باشد بهتر است. اما این تنها جنبه محاسبه قیمت نیست. باید بدانید که قیمت بیمه تکمیلی مبلغ ثابتی نیست و عوامل دیگری نیز بستگی دارد که بیمه های انفرادی و گروهی با یکدیگر متفاوت است.

قیمت بیمه تکمیلی در بیمه‌های تکمیلی گروهی بر اساس عوامل زیر تعیین می‌شود:

• سن بیمه‌شده‌ها
• شغل بیمه‌شده‌ها
• تعداد پرسنل
• میزان تعهدات درخواستی

در بیمه‌های تکمیلی گروهی هرچه تعداد بیمه‌شده‌ها بیشتر باشد هزینه حق بیمه برای هر نفر کم می‌شود. همچنین حق بیمه کسانی که شغل‌های پر خطری دارند بیشتر از شغل‌های عادی است.

در بیمه تکمیلی انفرادی نیز مثل بیمه تکمیلی گروهی، عواملی مثل سن و شغل بیمه‌شده و میزان تعهد درخواستی روی قیمت بیمه تکمیلی تأثیر دارد. میزان سلامتی بیمه‌شده هم روی مبلغ حق بیمه تأثیر گذار است. یعنی اگر بیمه‌شده در زمان خرید بیمه بیماری خاصی داشته باشد، شرکت بیمه بر اساس نظر پزشک معتمد خود ممکن است حق بیمه او را افزایش دهد

تکمیل بودن پوشش ها

برای انتخاب بهترین بیمه تکمیلی با پوشش های جامع باید به توانگری مالی شرکت بیمه توجه کنید. شرکتی که توانگری پرداخت مالی بسیار ایده آلی دارد؛ خیال شما را بابت توانایی پرداخت هزینه بیماری های مختلف راحت می کند. اما اگر سطح توانگری مالی یک شرکت پایین باشد بهتر است در انتخاب خود تجدید نظر کنید. چرا که هیچ وقت نمی تواند پوشش‌ جامعی در اختیار شما قرار دهد. همچنین دقت داشته باشید توانگری مالی هر شرکت بیمه هر ساله مشخص می شود.

میزان فرانشیز

بهترین بیمه تکمیلی از لحاظ قیمت فرانشیز به چه معناست؟ و یا فرانشیز چیست؟ فرانشیز بیمه درمان تکمیلی برای گروه‌های مختلف هر طرح و در شرکت‌های مختلف بیمه می‌تواند متفاوت باشد. هر چه فرانشیز یک بیمه درمان تکمیلی کمتر باشد در برابر بروز خسارت‌ها، هزینه بیشتری می‌پردازد و هزینه کمتری به دوش بیمه‌گزار می‌افتد. فرانشیز مربوط به هزینه‌های خسارت می شود که بیمه شده موظف به پرداخت آن می باشد. خیلی از افراد هنگام انتخاب بیمه نگران قیمت فرانشیز هستند. فرانشیز برای اتفاقات کوچک چندان اهمیتی ندارد. اما هنگام مواجه شدن با خسارت های بزرگ اهمیت بسیاری پیدا می‌کند و اکثر افراد نسبت به قیمت فرانشیز برای خسارت های بزرگ نگران هستند. فرانشیز بیمه خدمات تکمیلی درمان به صورت درصدی و یا مبلغ مشخص و یا ترکیبی از هر دو محاسبه می شود که مبلغ آن در بین بیمه های تکمیلی شرکت های مختلف، متفاوت است. مثلاً در یک قرارداد بیمه میزان فرانشیز ۲۰ درصد انتخاب شده است. این شرط به این معناست که مبلغ خسارت در ضریب فرانشیز ضرب می شود و از کل مبلغ پرداختی توسط شرکت بیمه کسر خواهد شد. معمولاً مقدار فرانشیز تا ۳۰ درصد مشخص می شود. اگر مبلغ فرانشیز ثابت باشد، فرقی نخواهد کرد که هزینه درمان چقدر باشد و شما در هر حالت باید مبلغ ثابتی را به عنوان فراشنیز پرداخت کنید. برای مثال اگر فرانشیز 500 هزار تومان باشد. فرقی نمی کند که هزینه درمان پنج، ده یا بیست میلیون تومان باشد، در هر صورت سهم بیمار همان 500 هزار تومان است و شرکت بیمه مابقی آن را پرداخت خواهد کرد. فرانشیز ترکیبی به صورت یک ترکیب از مبلغ ثابت و درصدی از هزینه درمان محاسبه می شود. یعنی علاوه بر مبلغ ثابتی که شرکت با بیمه گذار توافق می کند تا در هر بار استفاده از بیمه پرداخت شود، درصدی از  هزینه درمان نیز شامل فرانشیز می شود.

تعداد مرکز درمان

یکی از معیارهای مهم برای انتخاب بهترین بیمه درمان تکمیلی تعداد مراکز طرف قرارداد است. بیمه ای که تعداد مراکز بیشتری را تحت پوشش خود قرار دهد؛ مطمئنا گزینه بهتری برای انتخاب است. پس هنگام عهد قرارداد با بیمه نسبت به مراکز درمانی طرف قرارداد اطلاعات کامل به دست آورید. در صورت عدم توجه به این موضوع ممکن است هنگامی که با مشکل یا بیماری خاصی مواجه شوید مجبور به مراجعه به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد خواهید شد و باید هزینه های درمانی خودتان به تنهایی پرداخت کنید.

همچنین برخی مراکز درمانی، کلینیک ها و آزمایشگاه ها به صورت کاملا آنلاین خدمات بیمه را انجام می‌دهند و شما تنها کافی است کد ملی خود را اعلام کنید. این موضوع هم می‌توانند بر روی انتخاب بهترین بیمه درمان تکمیلی از لحاظ تعداد بالای مرکز درمان تاثیر گذار باشد.

در این مطلب تلاش شد تا نکات مهم و کلیدی را برای دریافت بهترین بیمه های تکمیلی معرفی گردد، تا هنگام مراجعه به شرکت بیمه راهنمای جامعی در دست داشته باشید و بعد از بررسی بیمه های مختلف به راحتی بتوانید با توجه به نیازتان بهترین بیمه تکمیلی درمانی را انتخاب کنید.

شرایط سنی بیمه تکمیلی

بیمه‌های اشخاص غالباً دارای محدودیت سنی هستند. یعنی اگر سن متقاضی بیشتر از حد مشخصی باشد، بیمه‌گر او را بیمه نکرده یا با شرایط خاصی ریسک وی را به عهده می‌گیرد. در بیمه درمان تکمیلی نیز این موضوع برقرار است.شرایط سنی یکی از مهم‌ترین موضوعاتی است که در قراردادهای بیمه مطرح می‌شود. با بالا رفتن سن احتمال بروز بیماری‌ها و انواع آسیب‌دیدگی‌ها افزایش پیدا می‌کند. به همین خاطر افراد در سن‌های بالاتر نیاز بیشتری به درمان پیدا می‌کنند. شرکت‌های بیمه برای ارائه خدمات باکیفیت‌تر به بیمه‌شوندگان و کنترل هزینه‌های درمان افراد تحت‌پوشش، محدودیت‌های سنی برای بیمه تکمیلی مشخص می‌کنند. محدودیت‌های سنی در بیمه درمانی تکمیلی با توجه به نوع بیمه مشخص می‌شود. بیمه تکمیلی معمولا شامل دو دسته بیمه تکمیلی گروهی و بیمه تکمیلی انفرادی است که در ادامه به توضیح هرکدام از آن‌ها می‌پردازیم:

شرایط سنی بیمه تکمیلی درمانی انفرادی

پیش از هرچیز بگوییم که همه شرکت‌های بیمه‌گذار، بیمه درمانی تکمیلی انفرادی ارائه نمی‌دهند. با این‌ وجود، شرایط سنی برای این نوع بیمه در هر شرکت با دیگری متفاوت است. در بیمه تکمیلی درمانی انفرادی شرایط سخت‌تری برای بیمه‌ شوندگان در نظر گرفته می‌شود. به‌عنوان مثال، بسیاری از شرکت‌های بیمه‌گذار افراد بالای ۷۰ سال را تحت هیچ شرایطی بیمه نمی‌کنند. همچنین افرادی که بیش از ۶۰ سال سن دارند، باید علاوه‌بر پرداخت حق بیمه بیشتر، مدارک متعددی ارائه دهند. شرکت بیمه ممکن است از متقاضی بخواهد برای انجام بعضی از آزمایش‌های پزشکی به پزشک معتمد سازمان مراجعه کند. به‌عنوان مثال، همه افراد در سنین بالا نمی‌توانند از بیمه تکمیلی دندانپزشکی استفاده کنند و برای بیمه شدن، باید توسط پزشک متخصص معاینه شوند.

البته توجه داشته باشید که ممکن است بعضی از شرکت‌های بیمه در دوره‌های زمانی مشخصی این قوانین را به‌صورت درون شرکتی تغییر دهند و محدودیت‌های سنی را در نظر نگیرند یا آن را با نرخی دیگر منظور کنند.

شرایط سنی برای دریافت بیمه تکمیلی گروهی

بیمه‌های تکمیلی گروهی برای سازمان‌ها با تعداد نفرات بالای 50 نفر در نظر گرفته می‌شود. هرچقدر تعداد متقاضیان بیمه تکمیلی در یک شرکت افزایش پیدا کند، افراد حق بیمه تکمیلی کمتری پرداخت خواهند کرد. معمولا افرادی که تحت پوشش بیمه تکمیلی گروهی هستند تا سن ۶۰ سالگی از همه مزایای بیمه برخوردار می‌ شوند. نرخ بیمه درمان برای این دسته از افراد تغییری نمی‌کند. در واقع هیچ‌گونه محدودیتی برای افراد زیر ۶۰ سال و اعضای خانواده آن‌ها وجود ندارد. اما افراد ۶۱ تا ۷۰ سال برای قرار گرفتن تحت پوشش‌های بیمه باید حق بیمه‌ای با ۵۰ درصد بیشتر از حالت عادی پرداخت کنند. افزایش هزینه بیمه تکمیلی برای افراد بالای ۷۰ سال تا ۱۰۰ درصد افزایش پیدا می‌کند.

شرایط بیمه درمان تکمیلی برای گروه های کمتر از 50 نفر

• در صورت تشخیص پزشک متخصص و معتمد شرکت های بیمه‌گر، پرداخت هزینه معاینات پزشکی به عهده بیمه‌گزار است.
• سقف تعهدات بیمه‌گر برای تمام اعضای خانواده یا گروه در تمام عمل جراحی های تعهد شده( شامل جراحی های تخصصی، فوق تخصصی و عمومی) یکسان است.
• پوشش هزینه های رفع عیوب انکساری چشم خارج از مسئولیت بیمه‌گر است و بیمه‌گر تعهدی در قبال آن‌ها نمی‌پذیرد.
• بیمه‌گر می تواند با بررسی معاینات و پرسشنامه های سلامت اعضای خانواده، از بیمه کردن فرد یا گروه یا خانواده ای خودداری نماید.
• پرداخت هزینه های زایمان طبیعی و سزارین و هزینه بیماری های دارای سابقه درمان قبل از بیمه شدن، در سال اول قرارداد میسر نیست.
• بیمه‌گزار باید حداکثر طی 5 روز از زمان بستری شدن هریک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص به بیمه‌گر اطلاع دهد.
• در مواردی که بیمه شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از خدمات مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده نماید، صورت حساب مرکز درمانی اساس محاسبه هزینه های مورد تعهد خواهد بود.در غیر این صورت، هزینه‎های مربوط براساس شرایط قراردادهای بیمه‌گر با بیمارستان هم‌تراز پرداخت خواهد شد.
• بیمه‌گزار در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور مختار است و پس از پرداخت هزینه مربوطه، فاکتور را باید به همراه گواهی پزشک معتمد بیمه‌گر درخصوص علت بیماری و شرح درمان‌ها دریافت و به بیمه‌گر ارائه نماید.

افراد با خرید بیمه درمان تکمیلی می توانند از پوشش ها و مزایای درمانی آن (تا زمانی که بیمه خود را تمدید نمایند)، در هر زمانی استفاده کنند. اما قابل ذکر است که سقف تعهدات و میزان پوششی که تحت شرکت بیمه صورت می گیرد برای هر بیماری متفاوت است و شاید بعضی از بیماری های خاص را در بر نگیرد. یک بیمه درمان تکمیلی می‌تواند بعضی از این پوشش‌ها یا همه این‌ها را داشته باشد. می‌تواند بعضی از این پوشش‌ها را جزو پوشش‌های اصلی و بعضی را تحت عنوان پوشش فرعی با پرداخت حق بیمه بیشتر قرار دهد. در کل می توان گفت که پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی، تعهداتی هستند که بیمه گر در قبال بیمه‌گزار متعهد است و باید آنها را به درستی انجام دهد. پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی بدین‌صورت است که در برابر بروز بیماری‌هایی خدماتی ارائه می‌دهد که در زیر به توضیح آن خواهیم پرداخت.

1- جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care

2- جبران هزینه‌های اعمال جراحی‌های مهم مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان

3- جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین

4- هزینه‌های پاراکلینیکی (اقدام‌های تشخیصی که برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از احیای سلامتی بیمار انجام می‌شود) شامل هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، نوار عضله EMG، نوار عصب NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم

5- جبران هزینه عمل‌های سرپایی مثل شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی

6- جبران هزینه جراحی عیوب انکساری چشم

7- جبران هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکاپ)

8- هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس غیر بستری

9- هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری

10- دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه)

11- هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالای 70 سال در بیمارستان‌ها هزینه‌های درمان نازایی و ناباروری، GIFT، ZIFT، IVF، ITSC، IUI و میکرواینجکشن

12- هزینه‌های خرید عینک و سمعک

13- ارائه پوشش برای بلایای طبیعی

14- جبران هزینه ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)

15- تهیه اروتز

استثناها و خدمات خارج از تعهد بیمه درمان تکمیلی

در تمام بیمه‌ها مواردی خارج از تعهدات است و اگر خسارت در آن حالت اتفاق بیفتد، بیمه هیچ تعهدی در برابر بیمه‌گزار ندارد. در بیمه درمان تکمیلی نیز این موضوع برقرار است. مواردی که خارج از تعهدات بیمه درمان تکمیلی است در شرکت‌های مختلف بیمه می‌تواند متفاوت باشد. استثناهای بیمه درمان تکمیلی می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

1- جراحی‌های زیبایی؛ مگر اینکه ناشی از حادثه‌ای بیمه شده در طی مدت بیمه باشد.

2- عیب‌های مادرزادی؛ مگر اینکه به تشخیص پزشک معتمد بیمه رفع این عیب جنبه درمانی داشته باشد.

3- سقط جنین؛ مگر در مواقع قانونی و با تشخیص پزشک معالج.

4- ترک اعتیاد

5- خودکشی

6- اعمال مجرمانه

7- خسارات ناشی از حوادث طبیعی مثل سیل، زلزله، آتش‌فشان و…

8- خسارات ناشی از جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، آشوب و…

9- خسارات ناشی از فعل و انفعالات هسته‌ای

10- هزینه اتاق خصوصی در مراکز درمانی؛ مگر اینکه به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه این امر ضروری باشد.

11- هزینه فرد همراه برای بیمار بین 7 تا 70 سال؛ مگر اینکه به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه این امر ضروری باشد.

12- جنون

13- جراحی لثه، ارتودنسی، ایمپلنت و کاشت دندان مصنوعی

14- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی دارند

15- جراحی فک؛ مگر اینکه به علت وجود تومور یا حادثه‌ای تحت پوشش باشد.

16- هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی

17- کلیه هزینه‌های پزشکی که در مرحله تحقیقات بوده و هنوز تعرفه‌ای از وزارت بهداشت درباره آن ارائه نشده باشد.

قابل ذکر است در بعضی از شرکت‌های بیمه با پرداخت حق بیمه بیشتر، این موارد استثنا تبدیل به پوشش می‌شود و در برابر این خسارات هم از بیمه‌گزار پشتیبانی می‌کند.

سلامتی یکی از نعمت هایی است که خداوند به همه ما انسان ها داده است؛ اما به هر حال ممکن است که هر انسانی در یک دوره ای نیاز به درمان های مختلف داشته باشد. هزینه های درمان نیز در کشور ایران بسیار بالا رفته است، به طوری که بسیاری از افراد نمی توانند به راحتی هزینه های درمان خود را بپردازند. بیمه تکمیلی درمان، بیمه ای است که برای کمک به افرادی که به هر دلیلی قصد دارند درمان های خود را انجام دهند، روی کار آمده است. بیمه درمان تکمیلی یکی از انواع بیمه‌های مرتبط با سلامت انسان است و از انواع بیمه اشخاص به شمار می‌رود. خرید بیمه تکمیلی، یکی‌از مهم‌ترین قدم‌های سرمایه‌ گذاری آینده‌ نگرایانه برای حفظ سلامتی فردی‌ است.

باتوجه به پیشرفت روش‌های نوین درمانی، افزایش هزینه‌های پزشکی و تقاضای روز افزون جهت افزایش پوشش و تنوع خدمات بیمه مازاد درمان به ویژه در بخش هزینه‌های درمان سرپایی، شورای عالی بیمه ضمن بازنگری آیین نامه‌ شماره 43  «شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان» و آیین نامه‌ شماره 44  «تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان»،  در پی دستیابی به اهداف زیر  «شرایط عمومی بیمه‌های درمان»،به تصویب رسانید.

• افزایش خدمات تحت پوشش بیمه درمان.
• همگانی کردن پوشش بیمه درمان برای خانواده‌‌‌ها.
• افزایش سقف تعهدات پوشش‌های درمانی آیین‌نامه متناسب با افزایش هزینه‌های خدمات پزشکی.
• تعیین برخی ضوابط با هدف شفاف‌سازی عبارت‌های مندرج در آیین‌نامه‌های ذکر شده و اجتناب از تفاسیر مختلف شرکت‌های بیمه.

نکته مهمی که قبل از پرداختن به بحث بیمه درمان تکمیلی باید به آن توجه داشت این است که اغلب شرکت‌های بیمه خدمات بیمه درمان تکمیلی را مازاد بر بیمه‌های پایه ارائه می‌دهند؛ یعنی بیمه‌گزار باید یکی از بیمه‌های پایه مثل بیمه تامین اجتماعی ، بیمه خدمات درمانی، بیمه نیروهای مسلح و… را داشته باشد و هنگام استفاده از خدمات پزشکی اول از آن‌ها استفاده کند. بیمه درمان تکمیلی هزینه مازاد بر بیمه‌های پایه را مطابق بیمه‌نامه تقبل می‌کند. پس داشتن بیمه پایه برای داشتن بیمه درمان تکمیلی برای بعضی از شرکت‌های بیمه الزامی است.

بیمه درمان در شرکت‌های مختلف بیمه می‌تواند انواع مختلفی داشته باشد که بر اساس تنوع خدمات، قیمت های گذاری و شرایط انعقاد قرارداد تقسیم بندی می شوند. با بیمه بین همراه باشید تا در ادامه به بررسی انواع بیمه تکمیلی درمان بپردازیم:

بیمه درمان تکمیلی گروهی

اغلب بیمه‌های درمان تکمیلی به‌ صورت گروهی ارائه می‌ شوند. بدین‌ صورت که کارفرمای یک کارگاه می‌ تواند اعضای سازمان خود را بیمه تکمیلی کند. شرط این کار این است که بیمه تامین اجتماعی آن‌ ها از یک کارگاه ارسال شده و تعدادشان از یک حد مشخصی بیشتر باشد. به همین خاطر اغلب شنیده‌ایم که شرکت‌ها و ادارات اقدام به ارائه بیمه درمان تکمیلی برای کارکنان خود می‌کنند. البته غالباً بدین‌ صورت است که کارکنان سازمان اقوام درجه اول خود را هم می‌توانند در این طرح بیمه کنند.

بیمه درمان تکمیلی خانواده

اخیراً علاوه بر خرید بیمه درمان تکمیلی به‌صورت گروهی، امکان خرید انفرادی آن هم در بعضی از شرکت‌ های بیمه میسر شده است. بدین‌صورت که در بعضی از شرکت‌ های بیمه طرحی تحت عنوان بیمه درمان تکمیلی خانواده به وجود آمده است که در آن لازم نیست بیمه تامین اجتماعی افراد متقاضی از یک کارگاه رد شده باشد و همچنین تعداد افراد متقاضی برای این بیمه مهم نیست. اما حق بیمه در این طرح کمی بالاتر از بیمه درمان تکمیلی گروهی بوده و پوشش‌های آن هم کمتر از حالت گروهی این بیمه است.

بیمه درمان تکمیلی انفرادی

اخیراً بعضی از شرکت‌های بیمه اقدام به ارائه بیمه درمان تکمیلی انفرادی هم می‌کنند. تفاوت بیمه درمان تکمیلی انفرادی با بیمه درمان تکمیلی خانواده در این است که پوشش‌ های بیمه درمان تکمیلی خانواده نسبت به بیمه درمان تکمیلی گروهی (شرکتی) کمتر است. اما در بیمه درمان تکمیلی انفرادی این اتفاق نمی‌افتد و پوشش‌های کاملی در اختیار بیمه‌گزار قرار می‌گیرد. حتی در بعضی از شرکت‌های بیمه داشتن بیمه پایه برای دریافت بیمه تکمیلی نیز لزومی ندارد. یعنی حتی اگر بیمه تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و… نداشته باشید هم می‌توانید بیمه تکمیلی خریداری کنید.

بیمه درمان مسافران خارج از کشور

این بیمه که در بعضی از سایت ها به عنوان بیمه درمان مسافران خارج از کشور معرفی شده است، همان بیمه مسافرتی خارج از کشور است که بعضی جاها آن را در دسته بیمه‌های درمانی جای می‌دهند. درحالی‌که این بیمه جز بیمه اشخاص محسوب می‌شود و علاوه بر پوشش‌های درمان پوشش‌های دیگری هم دارد و فقط یک بیمه درمان نیست.

بیمه تکمیلی این روزها به یکی از پرطرفدارترین انواع بیمه  تبدیل شده است. افراد بسیاری در گروه‌های سازمانی، خانوادگی و انفرادی تحت پوشش بیمه درمانی تکمیلی قرار می‌گیرند و از مزایای این نوع بیمه بهره‌مند می‌شوند. در نگاه اول بیمه تکمیلی یک امکان بی‌نظیر برای پرداخت هزینه‌های بیماری است. وظیفه و کارکرد بیمه، جبران خسارت در صورت وقوع حادثه و پذیرش ریسک بیمه‌گزار است. بیشترین ریسک و خسارتی که در زندگی می‌تواند آزاردهنده و بحرانی باشد خطراتی هستند که سلامتی انسان را تهدید می‌کنند. پس شاید بتوان مهم‌ترین بیمه‌ها را بیمه‌هایی دانست که به سلامتی و بیماری‌ها مرتبط هستند. بیمه درمان تکمیلی یکی از انواع بیمه اشخاص است که پوشش‌ های زیادی برای انواع بیماری‌ ها دارد و می تواند فرد بیمه گذار را در برابر هزینه های ناشی از بروز بیماری تامین کند. اما فواید بیمه تکمیلی فقط به پرداخت هزینه درمان محدود نمی‌شود. تنوع انواع بیمه تکمیلی، سقف پوشش، قیمت مناسب و شرایط پرداخت بیمه از جمله مزایای استفاده از بیمه درمان تکمیلی‌اند که در ادامه این مطلب به‌طورکامل به بررسی آن‌ها خواهیم پرداخت.

۱- پرداخت هزینه‌های درمانی به میزان قابل توجه

یکی از مهم‌ترین فواید بیمه تکمیلی پرداخت هزینه‌های درمانی است. بیماری‌های متعددی وجود دارند که متاسفانه پرداخت هزینه‌های هنگفت درمان آن‌ها برای هر فردی امکان‌پذیر نیست. اما خوشبختانه در سال‌های اخیر با رواج استفاده از بیمه تکمیلی بیماری‌های بسیاری تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند و خانواده یا فرد بیمار دیگر نگرانی و دغدغه‌ای برای هزینه دارو، بیمارستان و پروسه درمان ندارد. پرداخت هزینه‌های درمانی بستگی به سقف پوشش و میزان تعهدات شرکت بیمه دارد.

۲- سقف پوشش بیماری‌ها در بیمه تکمیلی بی انتهاست

سقف پوشش بیمه چیست؟‌ این سوالی است که در ابتدای فرایند ثبت نام بیمه در ذهن افراد بسیاری نقش می‌بنند. سقف پوشش بیمه درمان تکمیلی به خدماتی گفته می‌شوند که انواع بیماری‌ها و هزینه‌های درمانی را تحت پوشش می‌گیرد. در بیمه درمانی تکمیلی افراد شاغل در سازمان‌ها به همراه اعضای درجه یک خانواده‌هایشان تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند و در صورت بستری شدن در بیمارستان یا انجام عمل‌های جراحی هزینه‌های درمانی آن‌ها توسط شرکت بیمه پرداخت می‌شود. یکی از فواید بیمه تکمیلی نسبت به بیمه‌های خدمات درمانی و تامین اجتماعی این است که سقف پوشش بیمه تکمیلی شامل بیماری‌های خاص و عمل‌های جراحی متعددی می‌شود که هزینه‌های درمانی بالایی دارند. برای مثال انواع جراحی‌های مغز و قلب و جراحی‌های کوچک و سرپایی مانند ختنه، سرطان‌ها، هزینه‌های زایمان و بارداری، انواع سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، پیوند کلیه، ریه، کبد و مغز استخوان، دندانپزشکی، شکستگی و گچ گرفتن، ترک اعتیاد و عمل‌های عیوب انکساری چشم از جمله مواردی‌اند که تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار دارند.

۳- تنوع در انواع بیمه تکمیلی،‌ برگ برنده‌ای در معرفی فواید بیمه تکمیلی است

یکی از مهم‌ترین فواید بیمه تکمیلی نسبت به سایر بیمه‌ها تنوع در انواع بیمه است. در بیمه تکمیلی افراد می‌توانند در قالب گروه‌های شرکتی، خانواده‌ای یا انفرادی بیمه شوند و از مزایای متعدد بیمه درمان تکمیلی استفاده کنند.

۴- شرایط بیمه تکمیلی در قیمت و پرداخت، بیمه‌ای برای همه افراد جامعه است

بیمه‌هایی مانند تامین اجتماعی یا خدمات درمانی به تنهایی قادر به پرداخت هزینه‌های درمانی نیستند. به همین دلیل افراد بسیاری در سراسر جامعه به دلیل هزینه‌های هنگفت درمانی جان خود را از دست می‌دهند. یکی از مزیت‌های بیمه تکمیلی این است که به دلیل قیمت مناسب و شرایط پرداخت متنوعی که دارد برای عموم افراد جامعه مناسب است. شرکت‌های بیمه‌ای به دلیل اینکه استفاده از بیمه برای همگان ساده و بدون دردسر باشد، اقدام به تعیین قیمت‌های متنوع کرده‌اند. سقف پوشش بیمه در قیمت‌های مختلف نیز انواع متفاوتی دارد که هر فردی با توجه به بودجه خود می‌تواند یکی از طرح‌ها را انتخاب کند. همچنین حق بیمه مناسب نیز یکی از اصلی‌ترین فواید بیمه تکمیلی به شمار می‌رود. با وجود چنین فوایدی دیگر هیچ خانواده یا فردی دغدغه‌ای در زمینه‌ هزینه‌های درمانی نخواهد داشت و هیچ فردی جان خود را از دست نخواهد داد.