آیین نامه نحوه رسیدگی به قصور یا تخلفات شرکت های بیمه

هيئت وزيران در جلسه ۸ /۲ /۱۳۹۸ به پيشنهاد بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران و تأييد شوراي عالي بيمه و به استناد ماده (۵۷) قانون بيمه اجباري خسارات وارد شده به شخص ثالث در اثر حوادث ناشي از وسايل نقليه – مصوب ۱۳۹۵ – آيين نامه نحوه رسيدگي به قصور يا تخلف شركت هاي بيمه موضوع ماده ياد شده را به شرح زير تصويب كرد:
آيين نامه نحوه رسيدگي به قصور يا تخلف شركت هاي بيمه (موضوع ماده (۵۷) قانون بيمه اجباري خسارات وارد شده به شخص ثالث در اثر حوادث ناشي از وسايل نقليه)
ماده ۱ – در اين آيين ‌نامه، اصطلاحات زير در معاني مشروح مربوط به كار مي روند:
الف – قانون: قانون بيمه اجباري خسارات وارد شده به شخص ثالث در اثر حوادث ناشي از وسايل نقليه – مصوب ۱۳۹۵ –
ب – بيمه مركزي: بيمه مركزي جمهوري اسلامي ايران.
پ – بيمه گر: شركت سهامي بيمه ايران و يا هر شركت بيمه غيردولتي كه مجوز فعاليت در رشته بيمه شخص ثالث از بيمه مركزي را داشته باشد.
ت – بيمه گذار: هر شخص حقيقي يا حقوقي اعم از مالك وسيله نقليه يا متصرف آن كه قرارداد بيمه شخص ثالث را با بيمه گر منعقد مي كند.
ث – صندوق: صندوق تأمين خسارت هاي بدني.
ج – قصور: ارتكاب سهوي و غيرعمدي هر يك از اقدامات خلاف قانون اعم از فعل يا ترك فعل مندرج در ماده (۲) اين آيين نامه.
چ – تخلف: ارتكاب عمدي و آگاهانه هر يك از اقدامات خلاف قانون اعم از فعل يا ترك فعل مندرج در ماده (۲) اين آيين نامه.
ح – قصور يا تخلف مالي: هر اقدام خلاف قانون موضوع ماده (۲) اين آيين نامه كه متضمن اضرار مالي مستقيم به بيمه گذار، زيان ديده، ذي نفع يا بيمه شده و صندوق و بيمه گر باشد.
خ – تعدد قصور يا تخلف: ارتكاب همزمان يا غيرهمزمان دو يا چند اقدام خلاف قانون يا ارتكاب بيش از يك بار عمل خلاف واحد.
د – تكرار قصور يا تخلف: ارتكاب يك نوع اقدام خلاف قانون براي بار دوم يا بيشتر پس از محكوميت به قصور يا تخلف قبلي.
ذ – تخفيف مجازات: تقليل جريمه نقدي موضوع بند (ت) ماده (۵۷) قانون به درجه خفيف تر از همان نوع يا نوع خفيف تر يا تبديل مجازات در صورت وجود يك يا چند جهت از جهات تخفيف موضوع ماده (۱۲) اين آيين نامه.
ر – مرجع رسيدگي كننده: حسب مورد بيمه مركزي و شوراي عالي بيمه.
ز – مديران بيمه گر: هر يك از افراد موضوع بند (ب) ماده (۵۷) قانون.
ژ – سلب صلاحيت حرفه اي: بركناري موقت يا دايمي مديران بيمه گر از سمت خود بنا به تصميم بيمه مركزي و تأييد شوراي عالي بيمه.
س – كميسيون: كميسيون موضوع تبصره (۵) ماده (۵۷) قانون.
ش – مرجع رسيدگي به اعتراض بيمه گر: حسب مورد كميسيون يا مرجع قضايي ذي صلاح.
ص – زيان ديده ثالث: هر شخصي كه به سبب حوادث ناشي از وسيله نقليه دچار خسارت بدني و يا مالي شده اعم از اينكه داخل وسيله نقليه باشد يا خارج از آن به استثناي راننده مسبب حادثه.
ض – ذي نفع: در صورت فوت زيان ديده ثالث يا بيمه شده، وراث قانوني آنان و در ساير خسارت هاي بدني حسب مورد زيان ديده ثالث يا بيمه شده و در خسارت هاي مالي زيان ديده ثالث.
ماده ۲ – مصاديق قصور يا تخلف موضوع اين آيين نامه به شرح زير است:
الف – عرضه بيمه بدون مجوز يا امتناع از عرضه بيمه توسط بيمه گر و عدم رعايت مقررات مربوط به آن شامل موارد زير:
۱ – مبادرت بيمه گر به فعاليت در رشته بيمه شخص ثالث و فروش بيمه نامه بدون كسب مجوز موضوع ماده (۵) قانون.
۲ – عدم اخذ مجوز از بيمه مركزي براي اعمال تخفيفات بيشتر از دو و نيم درصد (۵ / ۲%) نرخ نامه حق بيمه مصوب شوراي عالي بيمه موضوع تبصره (۴) ماده (۱۸) قانون.
۳ – امتناع از عرضه بيمه موضوع مواد (۲) و (۳) قانون يا امتناع از عرضه پوشش مازاد خسارت هاي مالي موضوع تبصره (۱) ماده (۸) قانون توسط بيمه گر داراي مجوز.
ب – تخلفات مربوط به فرآيند صدور بيمه نامه و تنظيم شروط آن و اخذ حق بيمه شامل موارد زير:
۱ – اخذ حق بيمه هاي موضوع قانون بدون رعايت آيين نامه هاي اجرايي مربوط.
۲ – اخذ حق بيمه حوادث راننده مسبب حادثه مازاد بر تعرفه مصوب هيئت وزيران موضوع ماده (۳) قانون.
۳ – عدم رعايت ضوابط مصوب بيمه مركزي در تعيين تعرفه حق بيمه موضوع تبصره (۱) ماده (۸) قانون.
۴ – اعطاي تخفيف مربوط به نداشتن حوادث منجر به خسارت يا انتقال آن بدون رعايت ضوابط مقرر در آيين نامه‏ هاي اجرايي آنها و عدم اعمال كليه تخفيفات مربوط به نداشتن حوادث منجر به خسارت موضوع تبصره ماده (۶) قانون.
۵ – عدم رعايت آيين نامه مربوط به تعيين سقف حق بيمه و تخفيف، افزايش و يا تقسيط حق بيمه موضوع ماده (۱۸) قانون و يا عدم رعايت ضوابط مربوط به اعطاي تخفيف به رانندگاني كه دوره هاي آموزشي رانندگي ايمن و كم خطر را سپري نموده و گواهينامه مربوط را ارايه داده اند موضوع تبصره (۵) ماده (۱۸) قانون.
۶ – درج هرگونه شرط تقليل دهنده مزاياي بيمه گذار يا زيان ديده و يا تعهدات بيمه گر از مزاياي مندرج در قانون و يا درج هرگونه شرط تعليق تعهدات بيمه گر در قرارداد بيمه.
پ – تخلفات مربوط به فرآيند تشخيص و پرداخت خسارت شامل موارد زير:
۱ – خودداري از پرداخت تمام يا بخشي از خسارت بيمه موضوع مواد (۲) و (۳) قانون و يا عدم پرداخت كامل خسارت به دليل جنسيت و دين موضوع تبصره (۲) ماده (۸) و ماده (۱۰) قانون يا عدم رعايت ظرفيت مجاز وسيله نقليه يا كاربري آن موضوع ماده (۱۲) قانون و يا نداشتن پوشش بيمه اي كافي وسيله نقليه يا به هر دليل ديگر مربوط به ماده (۱۳) قانون و تبصره آن.
۲ – عدم پرداخت خسارت در مهلت هاي قانوني مقرر در مواد (۳۱ ) و (۳۲) قانون.
۳ – عدم توديع خسارت بدني نزد صندوق و يا عدم تحويل قبض واريز به مرجع قضايي طبق ماده (۳۲) قانون.
۴ – اخذ هرگونه رضايت نامه از زيان ديده داير بر رضايت به پرداخت خسارت كمتر از مزاياي مندرج در قانون و يا موكول نمودن پرداخت خسارت به هرگونه قيد و شرط و اخذ تضمين در موارد مندرج در مواد (۱۴) و (۱۵) قانون.
۵ – خودداري از پذيرش اشخاص ثالث زيان ديده كه با ارايه مدارك لازم براي دريافت خسارت به طور مستقيم به بيمه‏ گر مراجعه كرده اند. همچنين خودداري از پذيرش مسبب حادثه كه با ارايه مدارك لازم جهت تشكيل پرونده خسارت، به بيمه گر مراجعه كرده است موضوع ماده (۳۰) قانون.
۶ – تأخير در پرداخت حداقل پنجاه درصد (۵۰ ٪) از ديه تقريبي به اشخاص ثالث زيان ديده در حوادث رانندگي منجر به خسارت بدني غير از فوت به رغم مطالبه زيان ديده و دريافت گزارش كارشناس راهنمايي رانندگي يا پليس راه يا كميسيون جلوگيري از سوانح راه آهن موضوع تبصره (۲) ماده (۲) قانون دسترسي آزاد به شبكه حمل و نقل ريلي – مصوب ۱۳۸۴ – (در خصوص حوادث مربوط به قطارهاي شهري و بين شهري) و پزشكي قانوني موضوع ماده (۳۴) قانون.
۷ – عدم رعايت الزامات مقرر در ماده (۳۹) قانون و تبصره آن.
۸ – عدم پرداخت يا موكول كردن پرداخت خسارت مالي ناشي از حوادث رانندگي موضوع قانون به دريافت گزارش مقامات انتظامي در مواردي كه وسايل نقليه مسبب و زيان ديده در زمان حادثه داراي بيمه نامه معتبر بوده و بين طرفين اختلافي وجود نداشته باشد موضوع ماده (۴۰) قانون.
ت – ساير تخلفات
۱ – دريافت مازاد پرداختي به زيان ديده خسارت بدني ناشي از افزايش مبلغ ديه از صندوق، درمواردي كه افزايش مبلغ ديه ناشي از تأخير بيمه ‏گر در پرداخت ديه باشد موضوع قسمت اخير ماده (۱۳) قانون.
۲ – عدم اجراي رأي هيئت موضوع ماده (۲۹) قانون از سوي شركت بيمه.
۳ – عدم پرداخت حقوق قانوني صندوق و يا وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي از سوي بيمه گر.
۴ – فراهم نكردن امكان شناسايي وسايل نقليه فاقد بيمه نامه شخص ثالث براي پليس راهنمايي و رانندگي و يا پليس راه موضوع ماده (۴۳) قانون.
۵- فراهم نكردن امكان دسترسي بيمه مركزي به كليه اطلاعات مورد نياز در رابطه با بيمه نامه هاي صادره و خسارت هاي مربوط به صورت برخط در مهلت مقرر قانوني.
۶ – عدم رعايت دستورالعمل بيمه مركزي در خصوص ثبت ذخاير تأييد شده از سوي بيمه مركزي در دفاتر و صورت هاي مالي خود موضوع قسمت اخير ماده (۵۸) قانون.
۷ – عدم پرداخت جريمه تأخير روزانه موضوع ماده (۳۳) قانون.
۸ – خودداري يا تأخير در اجراي تصميم قطعي بيمه مركزي و يا عدم اجراي رأي قطعي مرجع رسيدگي به اعتراض بيمه گر موضوع ماده (۵۷) قانون.
۹ – عدم معرفي اعضاي هيئت مديره جايگزين در مهلت هاي مقرر.
۱۰ – عدم اجراي ساير تكاليف مندرج در قانون كه در اين آيين نامه پيش بيني نشده است به تشخيص مرجع رسيدگي كننده.
ماده ۳ – مجازات اقدامات خلاف قانون موضوع ماده (۲) اين آيين نامه به ترتيب درجات زير است:
الف – توبيخ كتبي مديران متخلف بيمه گر.
ب – سلب صلاحيت حرفه اي مديران بيمه گر به طور موقت به شرح زير:
۱ – سلب صلاحيت از يك ماه تا شش ماه.
۲ – سلب صلاحيت بيش از شش ماه تا يك سال.
۳ – سلب صلاحيت بيش از يك سال تا سه سال.
۴ – سلب صلاحيت بيش از سه سال تا پنج سال.
پ – سلب صلاحيت حرفه اي مديران بيمه گر به طور دايم.
ت – محكوم نمودن بيمه گر به پرداخت جريمه نقدي به شرح زير:
۱ – محكوميت بيمه گر از دو و نيم درصد (۵ /۲%) تعهدات بدني تا مبلغ پنج برابر حداقل تعهدات بدني موضوع ماده (۸) قانون در زمان رسيدگي.
۲ – محكوميت بيمه گر به بيش از پنج برابر تا مبلغ ده برابر حداقل تعهدات بدني موضوع ماده (۸) قانون در زمان رسيدگي.
۳ – محكوميت بيمه گر به بيش از ده برابر تا مبلغ پانزده برابر حداقل تعهدات بدني موضوع ماده (۸) قانون در زمان رسيدگي.
۴ – محكوميت بيمه گر به بيش از پانزده برابر تا مبلغ بيست برابر حداقل تعهدات بدني موضوع ماده (۸) قانون در زمان رسيدگي.
ث – تعليق فعاليت در يك يا چند رشته به شرح زير:
۱ – تعليق فعاليت از پانزده روز تا سه ماه.
۲ – تعليق فعاليت بيش از سه ماه تا شش ماه.
۳ – تعليق فعاليت بيش از شش ماه تا يك سال.
ج – لغو دايمي پروانه فعاليت به شرح زير:
۱ – لغو دايمي پروانه فعاليت در يك رشته بيمه.
۲ – لغو دايمي پروانه فعاليت در چند رشته بيمه.
ماده ۴ – مجازات مديران بيمه گر يا بيمه گراني كه مرتكب قصور يا تخلف مالي مي شوند حسب ميزان مالي قصور يا تخلف به شرح زير است:
الف – در صورتي كه ميزان مالي قصور يا تخلف تا ده برابر حداقل تعهدات بدني موضوع ماده (۸) قانون در زمان رسيدگي باشد، حسب تشخيص مرجع رسيدگي كننده يكي از مجازات هاي مندرج در بند (الف) يا اجزاء (۱) و (۲) بند (ب) ماده (۳) اين آيين نامه اعمال خواهد شد.
ب – در صورتي كه ميزان مالي قصور يا تخلف از ده برابر تا بيست برابر حداقل تعهدات بدني موضوع ماده (۸) قانون در زمان رسيدگي باشد، حسب تشخيص مرجع رسيدگي كننده يكي از مجازات هاي موضوع اجزاء (۳) و (۴) بند (ب) يا اجزاء (۳) و (۴) بند (ت) ماده (۳) اين آيين نامه اعمال خواهد شد.
پ – در صورتي كه ميزان مالي قصور يا تخلف بيش از بيست برابر حداقل تعهدات بدني موضوع ماده (۸) قانون در زمان رسيدگي باشد، حسب تشخيص مرجع رسيدگي كننده يكي از مجازات هاي موضوع بند (پ) يا اجزاء (۳) و (۴) بند (ت) يا بند (ث) يا بند (ج) ماده (۳) اين آيين نامه اعمال خواهد شد.
تبصره – برآورد ميزان اثر مالي تخلف بر اساس گزارش بيمه مركزي انجام خواهد شد كه بر مبناي گزارش يا شكايات واصله يا تخلفات از شركت ها به دست مي آيد.
ماده ۵ – مديران بيمه گر يا بيمه گراني كه مرتكب قصور يا تخلف غيرمالي مي شوند، حسب نوع اقدام و نحوه ارتكاب آن (قصور يا تخلف) بنا به تشخيص مرجع رسيدگي كننده به يكي از مجازات هاي موضوع ماده (۳) اين آيين نامه محكوم مي شوند.
ماده ۶ – در صورتي كه فعل يا ترك فعل واحد مصداق دو يا چند عنوان تخلف مندرج در اين آيين نامه قرار گيرد، مجازات عنواني در نظر گرفته مي شود كه شديدتر است.
ماده ۷ – در صورتي كه قصور يا تخلف ارتكابي متعدد باشد (اعم از قصور يا تخلف مشابه يا غيرمشابه) مرجع رسيدگي كننده متناسب با تعداد، اهميت قصور يا تخلفات و آثار اجتماعي و اقتصادي آنها، نسبت به اعمال مجازات شديدتر اقدام مي كند.
ماده ۸ – هرگاه ظرف پنج سال پس از محكوميت، قصور يا تخلفي از همان نوع قبلي ارتكاب يابد، مجازات درجه بالاتر نسبت به محكوميت قبلي اعمال مي گردد.
ماده ۹ – در موارد اعمال مجازات هاي موضوع بندهاي (ت)، (ث) و (ج) ماده (۳) اين آيين نامه، مرجع تصميم گيرنده مي تواند علاوه بر مجازات هاي قبلي، مجازات هاي موضوع بندهاي (الف) يا (ب) و (پ) ماده مذكور را نيز به صورت جمع مجازات ها اعمال نمايد.
ماده ۱۰ – اعمال مجازات هاي موضوع بندهاي (ب)، ( پ)، (ث) و (ج) ماده (۳) اين آيين نامه با تأييد شوراي عالي بيمه خواهد بود.
ماده ۱۱- در مورد مجازات هاي موضوع بندهاي (ت)، (ث) و (ج) ماده (۳) اين آيين نامه، بيمه مركزي قبل از اتخاذ تصميم، نظر مشورتي و تخصصي اتحاديه بيمه گران را اخذ مي كند. چنانچه اتحاديه مذكور ظرف (۱۵) روز از تاريخ دريافت نامه بيمه مركزي نظر كتبي خود را اعلام نكند، بيمه مركزي رأساً اقدام خواهد كرد.
ماده ۱۲ – مرجع رسيدگي كننده مي تواند در صورت وجود يك يا چند جهت از جهات تخفيف به شرح زير، مجازاتي را كه به حال مرتكب مناسب تر است اعمال نمايد:
الف – انصراف كتبي ذي نفع از شكايت.
ب – ميزان تخلف مالي صورت گرفته كمتر از يك درصد (۱ ٪) پرتفوي (سبد) شركت بيمه در رشته ثالث و حوادث راننده باشد.
پ – همكاري مؤثر مرتكب با مرجع تصميم گيرنده.
ت – حسن سابقه.
ث – كوشش براي تقليل و جبران آثار قصور يا تخلف و زيان ناشي از آن.
تبصره – بيمه مركزي بايد جهات تخفيف را در تصميم خود قيد كند و اعمال تخفيف حداكثر تا دو مرتبه از همان نوع يا نوع ديگر مجاز است.
ماده ۱۳ – اعمال مجازات هاي موضوع قانون و اين آيين نامه نافي ضرورت جبران خسارت ذي نفعان نيست.
ماده ۱۴ – بيمه مركزي در صورت شكايت زيان ديده ثالث، بيمه گذار، ذي نفع و بيمه شده و يا وصول گزارش قصور يا تخلف مديران بيمه گر يا بيمه گر از سوي مراجع قانوني شروع به رسيدگي مي كند.
ماده ۱۵- بيمه مركزي مي تواند به منظور تسريع در تهيه، جمع آوري و تكميل مدارك و اطلاعات مورد نياز از كارشناس يا هيئت كارشناسي استفاده نمايد. كليه مديران و كارمندان بيمه گر، نمايندگي ها و كارگزاري هاي بيمه و كاركنان آنها موظفند با كارشناس يا هيئت كارشناسي همكاري لازم را به عمل آورده و اسناد و اطلاعات درخواستي را در مهلت تعيين شده از سوي مرجع رسيدگي كننده در اختيار آنها قرار دهند.
ماده ۱۶ – بيمه مركزي پس از انجام بررسي هاي لازم، موارد قصور يا تخلف را به بيمه گر به صورت كتبي از طريق سامانه الكترونيكي مربوط ابلاغ و (۱۰) روز مهلت براي پاسخ به موارد اعلامي تعيين خواهد نمود. اين مهلت با تقاضاي كتبي بيمه گر و موافقت بيمه مركزي تا (۱۰) روز ديگر قابل تمديد است. عدم وصول پاسخ كتبي در مواعد مقرر، مانع از رسيدگي و اتخاذ تصميم نخواهد بود.
تبصره – در صورتي كه بيمه گر بنا به معاذير موجه به تشخيص بيمه مركزي، امكان دفاع در موعد مقرر را از دست داده باشد، بيمه مركزي تا يك ماه از پايان موعد ياد شده مجاز به پذيرش لايحه دفاعي بيمه گر خارج از موعد تعيين شده خواهد بود.
ماده ۱۷ – در صورت تقاضاي بيمه گر و شاكي مبني بر حضور در جلسه رسيدگي، مرجع رسيدگي كننده در صورت تشخيص، حداقل سه روز قبل از جلسه از بيمه گر و شاكي براي حضور در جلسه رسيدگي دعوت مي كند. عدم حضور هر يك از آنها مانع از رسيدگي و اتخاذ تصميم نخواهد بود.
ماده ۱۸ – تصميم مرجع رسيدگي كننده بايد مستند به قانون و مقررات مربوط بوده و به بيمه گر ابلاغ و به نحو مقتضي به اطلاع شاكي يا شاكيان مي رسد.
ماده ۱۹ – بيمه گر مي تواند ظرف مهلت (۳۰) روز از تاريخ ابلاغ تصميم مرجع رسيدگي كننده از طريق سامانه الكترونيكي مربوط نسبت به تصميم متخذه داير بر اعمال مجازات هاي موضوع ماده (۵۷) قانون (به جز بند (الف)) در كميسيون اعتراض كند. در صورت عدم اعتراض بيمه گر در مهلت ياد شده رأي مذكور قطعي و لازم الاجرا خواهد بود.
تبصره – در صورتي كه بنا به معاذير موجه به تشخيص مرجع رسيدگي، بيمه گر نتواند در موعد مقرر نسبت به رأي صادره اعتراض كند، مرجع رسيدگي كننده مي تواند اعتراض بيمه گر در خارج از موعد را بپذيرد.
ماده ۲۰ – كميسيون مي تواند از بيمه گر و بيمه مركزي براي حضور در جلسه رسيدگي دعوت نمايد.
ماده ۲۱ – كميسيون موظف است ظرف سه ماه نسبت به رسيدگي به ادله ابرازي و اسناد و مدارك موجود در پرونده و استماع اظهارات طرفين و اعلام ختم رسيدگي اقدام و رأي مقتضي را ظرف (۱۵) روز صادر كند. رأي كميسيون بايد مستند به قانون و اصولي باشد كه بر اساس آن صادر شده است.
تبصره – كميسيون مي تواند مهلت ياد شده جهت رسيدگي را براي سه ماه ديگر تمديد كند. در هر حال كميسيون مكلف به صدور رأي است.
ماده ۲۲ – رأي كميسيون با اكثريت آراي اعضا، معتبر و لازم الاجرا است و ظرف (۲۰) روز از تاريخ ابلاغ قابل اعتراض در مرجع قضايي ذي صلاح خواهد بود.
ماده ۲۳ – كليه ابلاغ ها و اخطارها به بيمه گر از طريق سامانه الكترونيكي انجام مي شود. عدم وصول پاسخ در مواعد مقرر مانع از رسيدگي و اتخاذ تصميم نخواهد بود.
ماده ۲۴ – تصميمات قطعي بيمه مركزي و همچنين آراي لازم الاجراي كميسيون به استثناي بندهاي (الف) و (ت) ماده (۵۷) قانون بايد از سوي محكوم عليه ظرف هفت روز كاري اجرا شود. تأخير در اجرا يا خودداري و ممانعت از اجرا، تخلف محسوب مي شود و مرتكب به ترتيب به مجازات اشد از نوع مجازات مورد تصميم يا رأي يا انواع ديگر محكوم خواهد شد.
ماده ۲۵ – در صورت اعمال مجازات موضوع بندهاي (ب) و (پ) ماده (۵۷) قانون، افراد موضوع بندهاي ياد شده حسب مورد از زمان قطعيت رأي يا ابلاغ رأي قطعي از تصدي سمت‏ هاي مذكور در بند ياد شده در همان شركت يا شركت هاي بيمه حسب مورد به طور موقت يا دايم ممنوع خواهند بود.