وظیفه و کارکرد بیمه، جبران خسارت در صورت وقوع حادثه و پذیرش ریسک بیمه‌گزار است. شاید بتوان مهم‌ترین بیمه‌ها را بیمه‌هایی دانست که به سلامتی و بیماری‌ها مرتبط هستند. خرید بیمه تکمیلی، یکی‌از مهم‌ترین قدم‌های سرمایه‌گذاری آینده‌نگرایانه برای حفظ سلامتی فردی است. هرچند انتخاب بهترین بیمه درمان تکمیلی منطبق بر شرایط مالی و جسمانی فردی از میان انواع بیمه‌ها و شرکت‌های بیمه ارائه دهنده، ممکن است کمی چالش برانگیز باشد. اما این یک سمت ماجراست و طرف دیگر این است که بدانیم شرایط استفاده از این بیمه چگونه است. یعنی زمانی که دچار بیماری شدیم یا بخواهیم از خدمات درمانی بیمه خود استفاده کنیم باید چه کاری انجام دهیم.
نحوه دریافت خسارت درمانی
ممکن است بیمه تکمیلی داشته باشید اما ندانید که چطور باید از خدمات درمانی استفاده کنید. شرکت‌های بیمه موظف هستند شما را برای دریافت هر چه بهتر خدمات درمانی آگاه کنند. بیمه‌شدگان برای استفاده از خدمات درمانی طرف قرارداد یا مراکز غیر طرف قرارداد در کشور آزاد هستند و به دو روش زیر در صورت لوزم استفاده از خدمات بیمه ایی خسارت‌های درمانی خود را دریافت کنند:
1- دریافت معرفی‌نامه و مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه
در این روش شما قبل از استفاده از خدمات درمانی موردنظر باید به نمایندگی بیمه خود مراجعه کنید. با ارائه گواهی پزشک مبنی بر الزام استفاده از خدمات پزشکی، از بیمه معرفی‌نامه دریافت کنید. با استفاده از این معرفی‌نامه می‌توانید به یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه خود مراجعه کنید و از خدمات موردنیاز استفاده کنید. توجه داشته باشید که این خدمات تا سقف تعهد بیمه شما و با کسر فرانشیز قابل استفاده است.
2- دریافت هزینه از مراکز پرداخت خسارت بیمه
در روش دوم شما می‌توانید به هر مرکز خدمات درمانی که می‌خواهید مراجعه کنید و خدمات مورد نظر خود را دریافت کنید. پس از آن گواهی پزشک، فاکتور هزینه‌های پرداخت شده و سایر مدارک لازم را به مرکز پرداخت خسارت بیمه برده و هزینه انجام شده را از بیمه دریافت می‌کنید. توجه داشته باشید که در این حالت مدت زمان محدودی فرصت دارید تا خسارت وارد شده را از بیمه دریافت کنید.
دوره انتظار
یکی از اصطلاحاتی که در بیمه درمان تکمیلی قطعاً با آن روبرو می‌شوید مدت انتظار است. مدت انتظار مدت زمانی است که در آن بیمه‌گر نسبت به جبران خسارت بیمه‌گزار تعهدی ندارد. این مدت زمان از آغاز قرارداد شروع میشود. برای مثال اگر دوره انتظار یک بیمه تکمیلی 5 ماه باشد یعنی از شروع قرارداد بیمه به مدت 5 ماه بیمه‌گر پوششی به بیمه‌گزار ارائه نمی‌دهد و بعد از آن، خدمات بیمه قابل استفاده است. برای مثال افرادی که می‌خواهند از بیمه درمان تکمیلی خود موقع زایمان استفاده کنند باید قبل از بارداری اقدام به خرید این بیمه کنند؛ چرا که این بیمه برای پوشش زایمان غالباً دارای دوره انتظار 9 ماهه الی 1 ساله است.
شرایط خاص
شرکت های بیمه در برخی از موارد جهت ارائه خدمات محدودیت هایی قائل اند که قبل از شروع قرارداد بهتر است از انها مطلع باشید
الف) افراد دارای سابقه بیماری در استفاده از پوشش های بیمه درمان تکمیلی خانواده با محدودیت هایی روبه رو هستند و امکان استفاده از همه پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی خانواده برای آن ها وجود ندارد.
ب) هر عضو خانواده که تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی خانواده قرار می‌گیرد، باید حق بیمه جداگانه ای پرداخت نماید.
ج) بیمه تکمیلی درمان خانواده با توجه به این که زیرشاخه بیمه اشخاص است ، دارای شرط محدودیت سنی است که قبل از خرید حتما باید این مساله را با شرکت بیمه‌گر بررسی نمایید زیرا هر یک از شرکت‌های بیمه‌گر، محدودیت ها و شروط سنی خاصی برای این رشته بیمه‌نامه مدنظر قرار می دهند.
مدارک لازم برای دریافت هزینه‌های درمانی
مدارک لازم برای دریافت خسارت از بیمه درمان تکمیلی برای پوشش‌های مختلف متفاوت است. اما بصورت کلی برای دریافت خسارت، به اصل نسخه پزشک و اصل فاکتور هزینه‌های انجام شده توسط بیمه‌گزار نیاز است. تمام مدارک ارائه شده توسط بیمه‌گزار باید دارای مهر رسمی باشد. برای نسخ به مهر پزشک متخصص نیاز بوده و برای فاکتورهای مالی نیز به مهر مرکز درمانی ارائه دهنده خدمات نیاز است. علاوه بر این‌ها هر یک از پوشش‌ها نیز مدارک لازم را برای خود دارند که در معرفی‌نامه هر بیمه به هنگام خرید موجود است.
مدارک لازم برای دریافت هزینه‌های درمانی:
- صورتحساب هزینه‌های پرداخت‌شده در بیمارستان یا مراکز درمانی با مهر مربوطه.
- درج تاریخ رسمی و تفکیک مبلغ هزینه‌ها در صورتحساب.
- گواهی پزشک با مشخصات کامل بیمه‌شده.
- مشخصات مرکز درمانی با مهر و امضای معتبر.
- اصل و کپی شناسنامه بیمار معالجه شده و صفحه اول بیمه‌نامه وی.
فسخ بیمه‌نامه
بیمه‌گذار میتواند با ارائه درخواست کتبی به بیمه‌گر، فسخ بیمه‌نامه را تقاضا کند؛ در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست نام برده، و یا تاریخی که در درخواست مشخص شده است، بیمه‌نامه فسخ شده تلقی میشود. در صورتی‌که بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به وسیله نامه سفارشی به بیمه‌گذار اطلاع دهد، در‌این صورت بیمه‌نامه یک ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه‌گذار، فسخ شده تلقی میشود. فسخ بیمه شده در موارد خاص رخ می هند که در زیر به اهم آنها اشاره می شود
- در صورتی كه فرد حق‌‌بیمه را به موقع نپردازد (در صورت پرداخت قسطی).
- در صورت تشدید خطر مگر آن كه توافق خاصی بین طرفین صورت گرفته باشد.
- در صورتی که بیمه‌گذار سهوا یا عمدا از اظهار اطلاعات خودداری یا اظهارات خلاف واقع نماید و مطالب اعلام نشده یا خلاف واقع در ارزیابی خطر موثر باشد. اگر اظهارات خلاف واقع یا خودداری از اظهار اطلاعات از روی عمد نباشد، قرارداد بیمه باطل نمی‌شود در این صورت اگر بیمه‌گر قبل از وقوع حادثه از خلاف واقع بودن اظهارات مطلع شود، حق دارد یا اضافه حق‌‌بیمه را از بیمه‌گذار دریافت کند و قرارداد را با الحاقیه جدید ادامه دهد و یا قرارداد بیمه را فسخ كند؛ درصورتی كه مطالب اظهار نشده یا اظهار خلاف واقع بعد از وقوع حادثه معلوم شود بیمه‌گر متعهد به جبران خسارت به نسبت حق‌‌بیمه پرداختی است.
- در صورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه‌گر، حق‌‌بیمه تا زمان فسخ به صورت روز شمار محاسبه میشود.
در مواردی نیز فرد بیمه‌گذار میتواند بیمه‌نامه را فسخ کند، که شامل موارد زیر می‌باشد:
- در صورتی كه خطر موضوع بیمه كاهش یابد و شرکت بیمه حاضر به تخفیف در حق‌‌بیمه نشود.
- در صورتی كه فعالیت شرکت بیمه به هر دلیل متوقف شود.
- در صورت فسخ از طرف بیمه‌گذار، حق‌‌بیمه تا زمان فسخ بر اساس حق‌‌بیمه هر ماه محاسبه میشود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد)؛ بنابراین در صورتی که تا زمان فسخ بیمه‌نامه، مجموع خسارت پرداختی و حق‌‌بیمه معوق نسبت به حق‌‌بیمه پرداختی، بیشتر از 70 درصد باشد، بیمه‌گذار متعهد است مانده حق‌‌بیمه سالیانه را تا میزانی که نسبت پرداخت به 70 درصد برسد، به بیمه‌گر پرداخت کند.
