افراد با خرید بیمه درمان تکمیلی می توانند از پوشش ها و مزایای درمانی آن (تا زمانی که بیمه خود را تمدید نمایند)، در هر زمانی استفاده کنند. اما قابل ذکر است که سقف تعهدات و میزان پوششی که تحت شرکت بیمه صورت می گیرد برای هر بیماری متفاوت است و شاید بعضی از بیماری های خاص را در بر نگیرد. یک بیمه درمان تکمیلی میتواند بعضی از این پوششها یا همه اینها را داشته باشد. میتواند بعضی از این پوششها را جزو پوششهای اصلی و بعضی را تحت عنوان پوشش فرعی با پرداخت حق بیمه بیشتر قرار دهد. در کل می توان گفت که پوششهای بیمه درمان تکمیلی، تعهداتی هستند که بیمه گر در قبال بیمهگزار متعهد است و باید آنها را به درستی انجام دهد. پوششهای بیمه درمان تکمیلی بدینصورت است که در برابر بروز بیماریهایی خدماتی ارائه میدهد که در زیر به توضیح آن خواهیم پرداخت.
1- جبران هزینههای بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگشکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
2- جبران هزینههای اعمال جراحیهای مهم مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان
3- جبران هزینههای زایمان اعم از طبیعی و سزارین
4- هزینههای پاراکلینیکی (اقدامهای تشخیصی که برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از احیای سلامتی بیمار انجام میشود) شامل هزینههای سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، نوار عضله EMG، نوار عصب NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم
5- جبران هزینه عملهای سرپایی مثل شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
6- جبران هزینه جراحی عیوب انکساری چشم
7- جبران هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایشهای تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیبشناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکاپ)
8- هزینههای ویزیت، دارو و خدمات اورژانس غیر بستری
9- هزینههای آمبولانس شهری و بین شهری
10- دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه)
11- هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالای 70 سال در بیمارستانها هزینههای درمان نازایی و ناباروری، GIFT، ZIFT، IVF، ITSC، IUI و میکرواینجکشن
12- هزینههای خرید عینک و سمعک
13- ارائه پوشش برای بلایای طبیعی
14- جبران هزینه ناهنجاریها و بیماریهای جنین (تستهای غربالگری)
15- تهیه اروتز
استثناها و خدمات خارج از تعهد بیمه درمان تکمیلی
در تمام بیمهها مواردی خارج از تعهدات است و اگر خسارت در آن حالت اتفاق بیفتد، بیمه هیچ تعهدی در برابر بیمهگزار ندارد. در بیمه درمان تکمیلی نیز این موضوع برقرار است. مواردی که خارج از تعهدات بیمه درمان تکمیلی است در شرکتهای مختلف بیمه میتواند متفاوت باشد. استثناهای بیمه درمان تکمیلی میتواند شامل موارد زیر باشد:
1- جراحیهای زیبایی؛ مگر اینکه ناشی از حادثهای بیمه شده در طی مدت بیمه باشد.
2- عیبهای مادرزادی؛ مگر اینکه به تشخیص پزشک معتمد بیمه رفع این عیب جنبه درمانی داشته باشد.
3- سقط جنین؛ مگر در مواقع قانونی و با تشخیص پزشک معالج.
4- ترک اعتیاد
5- خودکشی
6- اعمال مجرمانه
7- خسارات ناشی از حوادث طبیعی مثل سیل، زلزله، آتشفشان و…
8- خسارات ناشی از جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، آشوب و…
9- خسارات ناشی از فعل و انفعالات هستهای
10- هزینه اتاق خصوصی در مراکز درمانی؛ مگر اینکه به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه این امر ضروری باشد.
11- هزینه فرد همراه برای بیمار بین 7 تا 70 سال؛ مگر اینکه به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه این امر ضروری باشد.
12- جنون
13- جراحی لثه، ارتودنسی، ایمپلنت و کاشت دندان مصنوعی
14- لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی دارند
15- جراحی فک؛ مگر اینکه به علت وجود تومور یا حادثهای تحت پوشش باشد.
16- هزینههای مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی
17- کلیه هزینههای پزشکی که در مرحله تحقیقات بوده و هنوز تعرفهای از وزارت بهداشت درباره آن ارائه نشده باشد.
قابل ذکر است در بعضی از شرکتهای بیمه با پرداخت حق بیمه بیشتر، این موارد استثنا تبدیل به پوشش میشود و در برابر این خسارات هم از بیمهگزار پشتیبانی میکند.
